1、主機冷油器溫度快速上升處理不當

【事件經(jīng)過】某次，#1 機潤滑油出口溫度快速上升，我被臨時借調(diào)到#1 機幫忙，主值讓我去冷油器處放空氣，因為著急，我沒有帶閥門把就趕過去了，到了就地，發(fā)現(xiàn)閥門太沉，難以操作，廢了九牛二虎之力才將放空氣門打開。打開之后發(fā)現(xiàn)沒有空氣也沒有水流出，以為是空氣太多，就沒有多想，等了一分多鐘才開始有水出現(xiàn)，覺得差不多后關(guān)閉放空氣門匯報主值。后來才知道，我當時打開了放空氣門不僅沒有放出空氣，反而因為循泵為低速泵運行壓力不夠，而使主機冷油器吸進了空氣，一定程度上使問題更加嚴重了。

【總結(jié)提醒】在做工作前，一定要做好充分的準備，即使是緊急情況下，也要帶上必要的工具和對講機及勞動保護用品，防止因操作不及時、通信不暢不能及時處理事故。另外，操作前應(yīng)具備必要的專業(yè)知識，知曉操作的危險點，做好風險預(yù)控，避免二次事故。

2、輸錯指令導(dǎo)致除氧器水位快速下降 

【事件經(jīng)過】記得那時我還是個年輕的見習巡檢員。監(jiān)視汽機盤，發(fā)現(xiàn)除氧器水位稍低，在除氧器水位控制框中輸入“2800”，誰知由于疏忽，少輸“0”，凝水壓力急速下降至 1.2MPa 以下，除氧器水位隨之也快速下降。

【總結(jié)提醒】這次深刻的教訓我會牢記于心，時刻提醒我只有足夠小心、慎重，才能減少事故發(fā)生的可能性，才能保證機組的安全運行。

3、啟動凝輸泵未調(diào)整補水門導(dǎo)致補水泵電流偏大

【事件經(jīng)過】一次在監(jiān)視汽機盤中，需要啟動 A 凝水補水泵，但由于疏忽未關(guān)閉凝水補水調(diào)門，導(dǎo)致補水泵電流偏大。

【總結(jié)提醒】應(yīng)該在啟動補水泵前，調(diào)整好凝水補水調(diào)門。

 4、定冷水補水結(jié)束忘關(guān)總門

【事件經(jīng)過】在剛剛開始獨立巡檢的時候，有一次補定冷水，在補完水之后，關(guān)完定冷水本體的兩個門之后就接著巡檢去了，等到第二次的人員巡檢的時候才發(fā)現(xiàn)補水總門沒有關(guān)。

【總結(jié)提醒】一定要在操作完之后檢查自己的工作有沒有結(jié)束。

 5、真空泵補水后忘記關(guān)門

【事件經(jīng)過】給真空泵汽水分離器補水，水補好后，沒關(guān)凝水至真空泵補水門，把補水管路后邊的一、二次補水進水門關(guān)閉（由于大意沒關(guān)嚴密），過兩個多小時后，發(fā)現(xiàn)汽水分離器滿水，周圍溢流水較多。馬上關(guān)嚴所有補水門，給汽水分離器放水至正常水位。

【總結(jié)提醒】操作過程中，不搞小聰明，按規(guī)定操作。閉環(huán)操作，不給自己留隱患。

6、補氫時遺失工器具

【事件經(jīng)過】巡檢過程中，接到機組指令進行補氫，用活口扳手操作補氫門，然后補氫過程中又接到其他工作。扳手直接放補氫處，去其他區(qū)域操作。補氫壓力滿足后，結(jié)束補氫工作。發(fā)現(xiàn)活口扳手不見了。

【總結(jié)提醒】補氫過程中不要從事其他工作：就地操作時，妥善保管好操作工具。

7、誤操作關(guān)閉小機進汽電動門 

【事件經(jīng)過】在一個夜深人靜的夜班，精神處在半放松狀態(tài)下的我，為了避免#3A小機進汽疏水門頻繁誤開而造成蒸汽損失，頻繁關(guān)閉#3A小機進汽疏水門過程中，誤關(guān)了#3A小機進汽電動門，造成#3A小機轉(zhuǎn)速下降，還好及時發(fā)現(xiàn)異常，啟動#3C電泵調(diào)節(jié)汽包水位穩(wěn)定。

【總結(jié)提醒】事后感到過委屈：“跑點汽就跑點汽好了，大家都無所謂，我為什么較真，又不能給我?guī)硎裁春锰?，還給自己找事”。可再想想自己是不是用錯了方法，如果是聯(lián)系值班檢修處理好該缺陷，既能減少操作量，又能真正消除隱患，達到節(jié)能的目的。所以我們在積極工作的同時，工作方法也很重要，按照標準來執(zhí)行，才能高標準的完成工作，減少差錯/失誤的發(fā)生。

8、通訊不暢造成主機油溫調(diào)整效果差

【事件經(jīng)過】安排人員就地調(diào)整主機潤滑油溫，開調(diào)溫主路手動門，由于沒有帶對講機，通過手機聯(lián)系，造成信息不暢通，主機潤滑油溫波動大。

【總結(jié)提醒】任何時候任何工作必須嚴格按照工作標準執(zhí)行，除了行使必要的監(jiān)護外，還必須帶好必要的工器具，包括通信暢通帶好對講機，避免差錯/失誤的發(fā)生。

9、投氫干燥器未全關(guān)排污門導(dǎo)致氫壓快速下降

【事件經(jīng)過】去就地投運氫干燥機時檢查不仔細，排污門沒有全關(guān)，導(dǎo)致氫氣壓力下降較快。

【總結(jié)提醒】在設(shè)備準備投運時，應(yīng)檢查仔細，閥門狀態(tài)要注意梳理。 

10、閉式水箱補水后補水門未全關(guān)

【事件經(jīng)過】閉式膨脹水箱主路補水故障，用旁路補水期間，旁路補水門未關(guān)到位，導(dǎo)致水位一直處于高報警狀態(tài)。

【總結(jié)提醒】在閥門操作時，再三確認閥門狀態(tài)，以防開關(guān)不到位。 

11、沖洗開式水濾網(wǎng)后忘記停運

【事件經(jīng)過】夜班沖洗開式水濾網(wǎng)，進行其他操作后忘記關(guān)閉沖洗濾網(wǎng)，導(dǎo)致凝水坑水位上漲。

【總結(jié)提醒】在夜班沖洗開式水操作時，沖洗完畢后再進行其他操作。

 12、做小機油泵試驗過程中溝通不暢

【事件經(jīng)過】做小機油泵聯(lián)啟試驗時沒有及時與盤前聯(lián)系，做完#3A小機油泵后，沒聯(lián)系盤前就做#3B小機油泵，結(jié)果造成盤前慌亂。

【總結(jié)提醒】在就地工作時要及時聯(lián)系盤前，確保工作正確及安全性。 

13、排補氫期間進行其他操作導(dǎo)致氫壓下降

【事件經(jīng)過】排補氫時，排氫時去下面操作其他工作，結(jié)果盤前發(fā)現(xiàn)氫壓下降很低，給機組安全帶來很大危害。

【總結(jié)提醒】一心不能二用，一項操作結(jié)束后在做其他事情。

14、停運密封油加熱器不徹底 

【事件經(jīng)過】啟機過程中，主值要求停運密封油加熱器，到就地后僅僅停運空側(cè)密封油加熱器，就匯報密封油加熱器已停運，盤前發(fā)現(xiàn)氫側(cè)密封油溫仍然升高，再次檢查才發(fā)現(xiàn)只停了一側(cè)的加熱器。

【總結(jié)提醒】對系統(tǒng)不熟悉就盲目操作，操作后沒有仔細檢查。 

15、低位水箱放水后忘關(guān)放水門

【事件經(jīng)過】有段時間#1 機低位水箱水位容易高，需經(jīng)常性放水，某個夜班巡檢時打開放水門后就去巡檢其它地方，忘了關(guān)放水門，幸好下趟巡檢時發(fā)現(xiàn)水位低，及時關(guān)掉放水門。

【總結(jié)提醒】夜班精神本來就不是很好，做事更要小心，不能一心多用。

 16、開式水濾網(wǎng)沖洗后關(guān)閉不及時

【事件經(jīng)過】某日，夜班巡檢做開式水濾網(wǎng)旋轉(zhuǎn)，沒及時關(guān)閉造成凝泵坑水位高。

【總結(jié)提醒】做切換時，不要同時進行其他操作。 

17、調(diào)整汽溫時誤關(guān)汽泵抽頭

【事件經(jīng)過】二期#4 機剛投入供熱時，當時磨組煤質(zhì)不好，自己把精力更多的放在監(jiān)視鍋爐燃燒穩(wěn)定上了，快降負荷時主汽壓力下降較快，造成主、再熱汽溫快速下降，為防止汽溫下降太快。由于畫面反饋還未變化成正常顏色，誤將兩臺汽泵電動抽頭均關(guān)閉。造成熱再供熱切除。

【總結(jié)提醒】監(jiān)盤需仔細，操作要細心。 

18、調(diào)整汽溫時忘開電動總門

【事件經(jīng)過】初調(diào)過熱蒸汽汽溫時，突然斷煤造成過、再熱汽溫上漲過快；翻到過、再熱蒸汽畫面，隨即調(diào)整，但汽溫沒有任何下降趨勢，而且已上升至 545 攝氏度。立即翻到給水系統(tǒng)畫面，發(fā)現(xiàn)減溫水總門未開。這時打開減溫水總門，過熱器溫度快速下降。馬上又關(guān)小減溫水調(diào)門。造成過熱蒸汽溫度波動較大。

【總結(jié)提醒】調(diào)整過、再熱蒸汽溫度前均應(yīng)提前檢查減溫水總門開啟后再進行分門及調(diào)門調(diào)整。如減溫水調(diào)門投入自動應(yīng)該定期檢查自動調(diào)整情況及自動是否掉，避免汽溫大幅波動。注意上、下盤交接時對于減溫水操作情況仔細交接。

19、定冷水補水時離開現(xiàn)場

【事件經(jīng)過】某次在定冷水箱正在補水時，去點檢周圍其他設(shè)備。

【總結(jié)提醒】具有一定的打壓的隱患，補水時應(yīng)實時觀察定冷水箱水位。

 20、定冷水補水時進行其他操作

【事件經(jīng)過】在定冷水箱補水操作中，在開啟補水門后，未就地監(jiān)視定冷水箱水位，而進行機組巡檢。后又忘記水箱補水，造成定冷水箱水位高報警，因挽救及時，未觸發(fā)機組跳閘。

【總結(jié)提醒】此次事件因操作人員同時進行兩項工作，顧此失彼。總結(jié)經(jīng)驗，在進行類似操作時，不準進行其他操作，同時應(yīng)與盤前人員保持聯(lián)系，相互監(jiān)督。

21、調(diào)節(jié)凝泵時輸錯指令導(dǎo)致除氧器水位大幅波動 

【事件經(jīng)過】某值班員在進行凝泵出力調(diào)節(jié)時，誤將指令輸入 0，造成凝水壓力突降，除氧器水位大幅波動。因及時發(fā)現(xiàn)第一時間輸入正常值，未造成斷水等一系列嚴重后果。

【總結(jié)提醒】進行類似閥門開度調(diào)節(jié)時，應(yīng)盡可能使用上下鍵調(diào)節(jié)，避免直接輸入數(shù)值，而造成大幅操作風險。

22、降負荷監(jiān)視不力造成凝泵聯(lián)啟 

【事件經(jīng)過】某值班員在機組快速降負荷時，除氧器水位快速上升，凝泵自動降變頻出力，工作人員未及時干預(yù)。造成凝泵出口壓力低，備用泵聯(lián)啟。

【總結(jié)提醒】在機組快速降負荷時，盤前負責監(jiān)視人員應(yīng)做好凝水出力手動干預(yù)的準備，嚴密監(jiān)視。

23、輔汽暖管不暢引起管道振動大 

【事件經(jīng)過】在進行二期至三期輔汽管道暖管時，和二期溝通不夠，造成暖管時間過短，疏水不夠，管道振動比較大。

【總結(jié)提醒】及時和二期溝通，確保疏水充分，保證暖管時間，防止管道振動大。 

24、操作四抽至高輔電動門誤操作為四抽至除氧器電動門

【事件經(jīng)過】在進行四抽至高輔電動門操作時，未判斷清楚門的位置，將四抽至除氧器電動門切至就地，有可能造成誤操作。

【總結(jié)提醒】操作重要閥門時，及時和集控室進行聯(lián)系，先將設(shè)備切至就地，判斷是否正確，確保不發(fā)生誤操作。

25、過早降低凝水壓力造成汽泵軸端冒汽 

【事件經(jīng)過】機組停運 48h 后，發(fā)現(xiàn)凝結(jié)水壓力仍 2Mpa，檢查凝結(jié)水用戶后，手動降低凝結(jié)水母管壓力至1Mpa 左右，隨后巡檢發(fā)現(xiàn)給泵軸端冒汽、冒水嚴重。

【總結(jié)提醒】機組停運后，為節(jié)省廠用電降低凝結(jié)水壓力時，應(yīng)全面排查凝結(jié)水用戶需求，確保用戶安全的情況下，再進行操作，否則可能造成設(shè)備損壞。

26、停閉式泵前未關(guān)出口門 

【事件經(jīng)過】閉式泵定期切換，停運閉式水泵時，未先關(guān)閉出口門，直接停泵，造成停泵瞬間管道振動大，引起閉式泵出口電動門關(guān)故障。

【總結(jié)提醒】停運閉式泵時，為避免管道沖擊，應(yīng)先關(guān)閉出口門，待出口門即將關(guān)閉時，停運閉式泵。

27、啟動真空泵后手動開入口氣動閥 

【事件經(jīng)過】真空泵定期切換，在真空泵啟動后，直接點開真空泵入口氣動閥，由于真空泵啟動后運行正常，未造成后果，若一旦真空泵抽吸不正常，可能導(dǎo)致真空快速下降。

【總結(jié)提醒】開啟真空泵后，應(yīng)等待入口壓力低信號到聯(lián)開真空泵入口門，切忌手動點開入口門。

28、啟低速循泵時誤啟高速泵 

【事件經(jīng)過】執(zhí)行循泵啟停規(guī)定時，未執(zhí)行一高一低運行方式，而錯誤啟動高速泵，造成兩高速循泵運行。

【總結(jié)提醒】在執(zhí)行輔機操作時，應(yīng)理清思路，不應(yīng)想當然，確保不發(fā)生誤操作。

29、啟電泵后未開出口電動門 

【事件經(jīng)過】啟機過程中，啟動電動給水泵執(zhí)行鍋爐上水操作，電泵啟動后，未開啟電泵出口電動門。

【總結(jié)提醒】在啟機過程中，應(yīng)對整個機組系統(tǒng)有個熟悉的理解，執(zhí)行每項操作應(yīng)大局考慮。

30、停止補氫前未聯(lián)系化學關(guān)門造成氫罐憋壓 

【事件經(jīng)過】盤前通知氫壓已到 0.5MPa，補氫工作結(jié)束，沒有聯(lián)系化學關(guān)補氫總門，就直接把機房側(cè)補氫系統(tǒng)相關(guān)閥門全部關(guān)閉，造成了氫罐憋壓。

【總結(jié)提醒】補氫前大家都會主動聯(lián)系化學補氫，補氫結(jié)束后容易忽略聯(lián)系化學，造成氫罐憋壓。由于氫罐壓力較高，氫氣管道耐壓 1.0MPa，如果憋壓時間較長沒有及時發(fā)現(xiàn)，有可能造成氫氣泄漏，造成很大危害。大家以后補氫結(jié)束后，盤前和就地可以相互提醒，先聯(lián)系化學關(guān)補氫總門，避免錯誤的發(fā)生。

31、測振動時誤將汽泵當做小機

【事件經(jīng)過】盤前#62 小機自由端軸向振動大報警，主值安排拿上測振儀就地測量，走到就地后想也沒想，直接爬到泵體自由端測量，測量結(jié)果顯示在正常范圍內(nèi)，事后意識到自己走錯位置了，幸虧沒造成嚴重后果。

【總結(jié)提醒】以前給水流量波動時，大家都在說查看小機出力，自己錯將小機和給水泵混為一談，事故發(fā)生時，沒有經(jīng)過任何思考就走到了給水泵位置，沒有第一時間了解到就地實際情況。

32、手動調(diào)整凝水壓力不當引起低加解列 

【事件經(jīng)過】機組負荷快速下降，凝水壓力下降接近凝泵聯(lián)啟值，手動快速關(guān)除氧器上水調(diào)門主路，操作幅度太大，造成了凝水流量波動較大，引起#5、6 低加解列。

【總結(jié)提醒】除氧器上水調(diào)門主路管道直徑大，日常調(diào)整過程中注意操作幅度不宜過大，避免引起凝水流量的波動。

33、誤關(guān)小機排汽蝶閥

【事件經(jīng)過】小機啟動后進行軸封溢流倒換至軸封回收，誤將小機排汽蝶閥關(guān)閉，造成小機跳閘。

【總結(jié)提醒】吸取教訓，操作前看清設(shè)備編號，必要時尋求監(jiān)護。